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　　　　一段啟用一個半月的臨時鐵路,因種種原因被修成S形。行經此段的列車限速一月內竟數次更改,事發前數天內濟南鐵路局曾發文限速,又迅速取消限速。潛伏巨大危險的臨時鐵路,兒戲般的調度管理,層層的疏忽與失職,最終導致了中國鐵路史上最重大慘禍之一的發生。

　　　　□本報綜合報道

　　　　4月28日凌晨4時48分,山東膠濟鐵路王村段,時速131公里/小時的北京—青島T195次列車,第9至17號車廂突然脫軌,侵入了並行的另一條鐵軌,和正常運行的對開5034次列車相撞,致使71人死亡,416人受傷。

　　　　現已證實,事發線路是一條呈「S」形的臨時線路,而超速被認為是這起事故的直接原因。但業內人士質疑,在已經基本實現自動控制的特快列車身上,為什麼發生「超速」行駛這樣頗為低級的錯誤?

　　　　種種不易理解的現象背後,究竟隱含著什麼樣的疑團?它們與此次事故究竟有無關係?

　　　　三次機會未能抓住

　　　　新華社報道稱,國家安監總局局長王君說,從初步掌握的情況看,事發列車嚴重超速,在限速每小時80公里的路段,實際時速達到每小時131公里,「4·28」膠濟鐵路特大交通事故是一起典型的責任事故。

　　　　王君說,這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、責任不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題；反映了基層安全意識薄弱,現場管理存在嚴重漏洞。

　　　　問題在於,列車本應被限制80公里/小時,何以跑出131公里/小時的速度?人們通常易理解為列車司機的疏漏所致,然而調查證明背後原因極為複雜,在眾多應負責任的環節中,司機因素或為最不重要的一環。據新華社報道,事故調查組公佈,濟南鐵路局在事件中暴露出了兩點突出問題:一是用文件代替限速調度命令,二是漏發臨時限速命令。該局局長和黨組書記被就地免職。

　　　　和上述寥寥兩句的結論不同,4月29日,鐵道部一份內部通報,詳細羅列了事實經過,並點出了相關責任各方。從通報中或可以看出,本有至少三次機會避免災禍發生,然而,相關人員的失職,卻使得機會一次次錯失。4月28日事故發生之日,恰恰為膠濟鐵路線因施工調整列車運行圖的第一天。新華社報道稱,4月23日,濟南局印發154號文件《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》,定於4天後的4月28日0時開始執行。這份文件要求事故發生地段限速80公里/小時。

　　　　不過,4月29日新華社「新華視點」報道稱:濟南局如此重要的文件,只是在局網上發佈,對外局及相關單位以普通信件的方式傳遞,而且把北京機務段作為了抄送單位。新任濟南鐵路局局長耿志修29日坦承,「濟南局對施工文件、調度命令管理混亂,用文件代替臨時限速命令極不嚴肅。」據瞭解,在鐵路運行中,惟一對車速起到決定性作用的是調度命令。也就是說,即便是沒有收到154號文,只要濟南鐵路局及時發佈限速調度命令,悲劇仍可避免。

　　　　通常的做法是,濟南鐵路局發出限速調度命令,T195所屬的北京機務段接到後,會將相關限速數據納入IC卡片,然後插入列車上的「黑匣子」(列車運行監控記錄裝置)。這樣便會由列車自動控速,若司機因為疏忽等原因未執行限速命令,列車將會自動制動減速或停車。

　　　　然而,新華社報道透露,在154號文下發三天之後,即4月26日,濟南局卻又發佈4158號調度命令,要求取消多處限速,其中正包括王村至周村東間便線(事故發生地)的限速命令。「文件傳遞及調度命令傳遞混亂,給事故發生埋下了極大隱患。危險步步緊逼,但錯誤仍在繼續……」新華社「新華視點」報道中如此感歎。

　　　　濟南局何以出爾反爾,在發文限速之後又以調度命令形式取消限速,目前尚不得而知,不過據鐵道部鐵道科學研究院一位專家分析,其中原因可能在於,膠濟線在多處施工的同時,還要力圖保證列車的正常運營。「總運行時間是相對固定的,在某些地方限速,必定意味著需要在另一些地方提速。」這位專家說。

　　　　據悉,T195行至王村出事路段時,時間為4時38分,而按調整後的運行圖,4時19分就應該到王村下面的淄博站了。也就是說,要想保證大致正常時間抵達青島,火車必須提速,只不過是在哪提速的問題。

　　　　4月28日午夜1時多,機會再次來臨。路過王村的2245次列車發現,現場臨時限速標誌(80)和運行監控器數據(不限)不符,隨即向濟南局反映。後者在4時2分補發出4444號調度命令:在k293＋780至k290＋784之間,限速80公里/小時。

　　　　按照常規,此調度命令通知到鐵路站點,然後由值班人員用無線對講機通知司機。兩者的通話會被錄音,並記入列車「黑匣子」。

　　　　但致命的是,據新華社報道透露,這個序列為4444號的命令,卻被車站值班人員漏發。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認,也未認真執行車機聯控。T195次列車司機最終沒有收到這條救命令。

　　　　此時只剩下最後一條防線:依靠T195司機的肉眼觀察發現80公里/小時限速牌,然後對列車限速。但事實證明,最後的救命稻草是如此脆弱。凌晨四點半正值司機最為疲憊之時,他顯然沒有注意到一閃而過的限速牌。